授　权　委　托　书

（法人或其他组织使用）

委托单位：

法定代表人：       职务：

受委托人：
（１）姓　　名：　　　　　　工作单位：
　　　职　　务：　　　　　　电　　话：
　　　联系地址：　　　　　　　　　　　　邮编：
　　　代理权限：
（２）姓　　名：　　　　　　工作单位：
　　　职　　务：　　　　　　电　　话：
　　　联系地址：　　　　　　　　　　　　邮编：
　　　代理权限：

       ………

（提示：每一方当事人委托的调解代理人可以有两名以上，所有参加调解的人员均应有有效的授权委托书）

兹委托上列受委托人在__________与__________因______________争议一案中，作为我方的调解代理人。
                                       

委托单位：  （单位印章）

法定代表人：  （签名或印章）

　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　        　年　　月　　日

注：须列明委托事项和具体代理权限。代理人或代理权限发生变更，委托单位应当书面告知本中心。代理权限一栏请用正楷字填写，也可从以下列常见代理权限中选择，将相应序号填写入该栏。常见代理权限如下：
1、 代为提出、承认、变更、撤回、放弃调解请求；
2、 代为答辩，提出、承认、变更、撤回、放弃调解请求；
3、 代为选定调解专家；
4、 参加调解会议、陈述事实及意见并参加调查、质证活动；
5、 代为领取各种调解文书；
6、 其他授权（请注明具体内容）。

授　权　委　托　书

（自然人使用）

委托人：

受委托人：
（１）姓　　名：　　　　　　工作单位：
　　　职　　务：　　　　　　电　　话：
　　　联系地址：　　　　　　　　　　　　邮编：
　　　代理权限：
（２）姓　　名：　　　　　　工作单位：
　　　职　　务：　　　　　　电　　话：
　　　联系地址：　　　　　　　　　　　　邮编：
　　　代理权限：

       ………

（提示：每一方当事人委托的调解代理人可以有两名以上，所有参加调解的人员均应有有效的授权委托书）

兹委托上列受委托人在__________与__________因______________争议一案中，作为我方的调解代理人。
                                       

委托人：  （签名或印章）

　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　        　年　　月　　日

注：须列明委托事项和具体代理权限。代理人或代理权限发生变更，委托人应当书面告知本中心。代理权限一栏请用正楷字填写，也可从以下列常见代理权限中选择，将相应序号填写入该栏。常见代理权限如下：
1、 代为提出、承认、变更、撤回、放弃调解请求；
2、 代为答辩，提出、承认、变更、撤回、放弃调解请求；
3、 代为选定调解专家；
4、 参加调解会议、陈述事实及意见并参加调查、质证活动；
5、 代为领取各种调解文书；
6、 其他授权（请注明具体内容）。