调解申请书

(双方共同申请)

申 请 人：____________

          地址：____________   电邮：____________

          电话：____________   传真：____________

          法定代表人：______   职务：____________

          代  理  人：______、______

被申请人：____________

          地址：____________   电邮：____________

          电话：____________   传真：____________

          法定代表人：______   职务：____________

          代  理  人：______、______

调解请求：

1.

2.

……

事实与理由：

……

（注：调解申请书可附具争议合同、单证等证明材料，这些材料均应按顺序编为附件一、附件二，……在叙述事实和理由时要注明所依据附件的编号。）

调解机构确定方式（若选择，请勾选）：

□ 双方当事人共同选择联盟成员中的__________________________________为调解机构。

□ 双方当事人共同委托联盟秘书处为双方当事人选择一家联盟成员中的调解机构进行调解。

         此  致

粤港澳商事调解联盟

申  请  人：×××（盖章）

法定代表人或代理人：______（签字）

                                                                                                                                                                         被 申 请 人：×××（盖章）

法定代表人或代理人：______（签字

                                 二○一  年  月  日