选定/委托指定调解机构声明
粤港澳商事调解联盟秘书处:
___________与___________关于__________争议调解案,双方共同选定_________________________________为调解机构。
特此声明。
申 请 人:(签字、盖章)
被申请人:(签字、盖章)
年 月 日
(提示:当事人根据具体情况作出选择)
地址:深圳市前海深港现代服务业合作区前海E站通服务中心深圳国际仲裁院
电话:0755-83501788
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